感染性心内膜炎(参考内科学)
感染性心内膜炎如何鉴别诊断？
感染性心内膜炎的诊断方法
感染性心内膜炎（IE）的诊断需结合 临床表现、微生物学检查、影像学检查，采用 Duke标准 进行综合评估。以下是详细的诊断流程：
一、临床表现
1. 全身症状
发热（最常见，多为弛张热）
寒战、乏力
体重下降
2. 心脏表现
新出现的心脏杂音（尤其是主动脉瓣或二尖瓣反流性杂音）
心力衰竭（由于瓣膜破坏）
3. 血管和免疫学表现
栓塞现象（如脑卒中、脾梗死、肾梗死）
Janeway损害（手掌或足底的无痛性出血点）
Osler结节（指/趾垫的痛性结节）
Roth斑（视网膜出血斑）
二、实验室检查
1. 血液培养
关键诊断依据：至少2次血培养阳性，且为典型IE病原体（如草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌）。
注意：抗生素使用前采血，每次间隔≥1小时，至少采3套。
2. 炎症标志物
CRP、ESR：显著升高。
白细胞计数：可能正常或轻度升高。
3. 其他检查
尿液分析：血尿、蛋白尿（提示肾栓塞或肾小球肾炎）。
类风湿因子：可能阳性（50%病例）。
三、影像学检查
1. 超声心动图（核心检查）
经胸超声心动图（TTE）：敏感性约50-60%，特异性高。
经食管超声心动图（TEE）：敏感性>90%，能检出更小赘生物（<5mm）。
主要表现：瓣膜赘生物、脓肿、瓣膜穿孔/反流。
2. 其他影像学（根据并发症选择）
CT/MRI：评估栓塞（如脑、脾、肾梗死）。
PET-CT：人工瓣膜IE或起搏器IE的辅助诊断。
四、Duke诊断标准（修订版）
1. 主要标准
血培养阳性：2次独立培养出典型IE病原体。
心内膜受累证据：超声发现赘生物/脓肿/新发瓣膜反流。
2. 次要标准
易患因素：心脏基础疾病或静脉药瘾。
发热≥38°C。
血管/免疫现象：栓塞、Janeway损害等。
微生物学证据：血培养阳性但未达主要标准，或血清学提示活动性感染。
3. 诊断判定
确诊IE：2项主要标准，或1项主要+3项次要，或5项次要标准。
可能IE：1项主要+1项次要，或3项次要标准。
五、特殊类型IE的诊断
| 类型 | 特点 | 诊断要点 |
|---|---|---|
| 人工瓣膜IE | 术后早期（<1年）或晚期（>1年） | TEE必不可少，常合并瓣周脓肿 |
| 右心IE | 常见于静脉药瘾者 | 三尖瓣受累为主，易发生肺栓塞 |
| 培养阴性IE | 血培养阴性（已用抗生素或特殊病原体） | 需依赖超声和血清学（如Q热、巴尔通体） |
六、诊断流程总结
疑似病例：发热+心脏杂音/栓塞表现，立即抽血培养。
初步检查：TTE（所有患者）+ TEE（人工瓣膜或TTE阴性但临床高度怀疑）。
评估并发症：根据症状选择CT/MRI（如神经系统症状查头颅CT）。
应用Duke标准：综合判断确诊或排除IE。
关键点
🔹 血培养 是病原学诊断的基石，抗生素使用前务必完成！
🔹 TEE 对人工瓣膜、赘生物＜5mm、脓肿的诊断优于TTE。
🔹 Duke标准 是诊断IE的权威工具，但需结合临床判断。
建议：对不明原因发热≥1周伴心脏杂音者，应高度警惕IE，尽早完善超声和血培养！
