成都市第二人民医院的参保人员医疗保险政策

一、成都市城镇职工基本医疗保险

　　（一）报销范围

　　统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高限额以下符合本办法规定报销范围内的费用：

　　（１）住院医疗费用；

　　（２）因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用；

　　（３）因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用；

　　（４）门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；

　　（５）住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；

　　（６）入院前3曰内的阳性特殊检查费用；

　　（７）因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。

　　（8）交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。

　　（二）起付标准（俗称“门槛费”）

　　三级医院800元，市外转诊起付标准为2000元。有下列情形之一的，起付标准可进行减免：

　　1、参保人员在一个自然年度内多次住院的，逐次降低1 OO元，但最低不低于1 60元；

　　2、不计门槛费：参保人员有：（1）因精神病或艾滋病住院医疗费用；（2）年满1 00周岁及以上的参保人员，因病在定点医疗机构住院医疗费用；（3）由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心

　　3、一年计算一次门槛费：病种有（注：起付标准按参保人员年度内首次所住定点医疗机构的级别确定）（1）因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，（2）肾功能衰竭透析治疗及移植手术，（3）肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，（4）慢性白血病，（5）重型再生障碍性贫血，（6）骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，（7）系统性红斑狼疮

　　4、门槛费补差：参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构、由专科医院转往综合医院。

　　（三）报销标准

　　1、个人首先自付的费用包括

　　（1）使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目费20％的费用；

　　（2）实施单项价格在1000元以上手术费l O％的费用；

　　（3）使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费1 0％的费用；

　　（4）使用符合政策规定的特殊医用材料的个人自付的费用如下。 材料费的单价：在100至1000元的20%的费用，在1000至5000元的30%的费用，在5000至10000元的40%的费用，在10000至50000元的50%的费用，在50000元以上的60%的费用。

　　2、报销公式

　　统筹基金支付金额={一次性住院医疗费总额-个人自付金额}×报销比例-本年度超支付线金额

　　注：个人自付金额=起付标准+个人先自付部分+医保四大目录之外的费用（药品+诊疗项目+医用耗材+服务设施）

　　3、报销比例

　　三级医院85％，50周岁以下85% ，年满50-59周岁的87％，年满60-69周岁的89％，年满70-79周岁的91％，年满80-89周岁的93％，年满9 O-99周岁的95％。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过1OO％。

　　年满l00周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比例为100％。

　　（四）参保人员发生的下列医疗费用不属于统筹基金支付范围：

　　（１）基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用；

　　（２）工伤(职业病)、生育发生的医疗费用；

　　（３）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

　　（４）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用；

　　（５）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋病)等进行治疗发生的医疗费用；

　　（６）因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用；

　　（７）第三方责任等引发的非疾病医疗费用；

　　（８）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

　　（９）因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。

　　（五）最高支付限额

　　一个自然年度内基本医疗保险统筹基金累计支付额为本市上年度平均工资的6倍。