老年人风湿性心脏病诊疗指南

风湿性心脏病（Rheumatic Heart Disease, RHD）是一种由风湿热引起的慢性心脏瓣膜疾病，常见于老年人，尤其是那些在年轻时感染过A组链球菌的患者。以下是针对老年人的诊疗指南，强调综合评估、个体化治疗和长期管理。

1. 诊断

• 病史和症状评估：询问风湿热病史、心脏症状（如呼吸困难、胸痛、心悸、水肿）和功能状态（NYHA分级）。

• 体格检查：听诊心脏杂音（如二尖瓣或主动脉瓣狭窄/关闭不全的典型杂音），检查有无心力衰竭体征（如颈静脉怒张、肺部啰音）。

• 辅助检查：

  • 心电图（ECG）：检测心律失常、心房颤动等。

  • 胸部X线：评估心脏大小和肺充血。

  • 超声心动图：金标准，评估瓣膜病变严重程度、心室功能和并发症。

  • 血液检查：包括炎症标志物（如CRP、ESR）、脑钠肽（BNP）以评估心力衰竭，以及肾功能和电解质。

2. 治疗

• 药物治疗：

  • 抗生素预防：长期使用青霉素或其他抗生素（如每月注射苄星青霉素）以防止风湿热复发，根据指南调整剂量（老年人需考虑肾功能）。

  • 心力衰竭管理：使用利尿剂（如呋塞米）、ACE抑制剂/ARB、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，个体化滴定以避免低血压和肾功能损害。

  • 抗凝治疗：如有心房颤动或机械瓣膜，使用华法林或DOACs，定期监测INR（老年人出血风险高，需谨慎）。

  • 症状控制：针对胸痛或心律失常使用相应药物。

• 介入和手术治疗：

  • 瓣膜修复或置换：对于严重症状或瓣膜狭窄/关闭不全，考虑经导管介入（如TAVR for aortic stenosis）或外科手术，评估手术风险（老年人合并症多，需多学科团队评估）。

  • 球囊瓣膜成形术：适用于 selected cases of mitral stenosis。

• 非药物干预：生活方式调整（低盐饮食、适度活动）、疫苗接种（如流感、肺炎球菌疫苗）以预防感染。

3. 监测和随访

• 定期随访（每3-6个月）：监测症状、体重、心功能（超声心动图）、药物副作用和并发症。

• 教育患者识别心力衰竭恶化迹象（如体重增加、呼吸困难加重）。

• 多学科团队 approach，包括 cardiologist、geriatrician、和 primary care physician。

4. 预后

预后取决于瓣膜病变严重程度、合并症（如慢性肾病、糖尿病）和治疗依从性。早期诊断和综合管理可改善生活质量和生存率，但老年人总体预后较年轻人差，5年生存率约50-70%。强调个体化 care 和 palliative approach when appropriate。

本指南基于国际共识（如 WHO 和 AHA/ACC 指南），实际应用需结合患者具体情况和最新 evidence。